Ficha de Bem-Estar | Lenne Vita

1 Dados Básicos

Nome completo *

WhatsApp com DDD * Usaremos apenas para seu atendimento personalizado.

Faixa etária *

2 Contexto Familiar

Como você se encontra atualmente? *

Solteira Namorando / Amigada Casada / União Estável Divorciada / Separada Viúva Prefiro não informar

Quantos filhos você tem? * De 0 a 16. Se tiver mais de 16, marque 16.

Com quem você divide o lar atualmente? *

Moro sozinha Moro com companheiro(a)/marido Moro com filho(s) Moro com companheiro(a) e filho(s) Moro com outros familiares Outro

Como você se sente em relação à divisão de responsabilidades no dia a dia?

Me sinto apoiada e dividida Carrego a maior parte das demandas Às vezes me sinto sobrecarregada Prefiro não responder

3 Equilíbrio Emocional

Como você tem se sentido emocionalmente nas últimas semanas? *

Muito ansiosa / mente acelerada Cansada mentalmente / sobrecarregada Com oscilações de humor / irritabilidade Estável, mas buscando mais equilíbrio

O sono tem sido um desafio para você? *

Sim, dificuldade para adormecer ou descansar bem Às vezes acordo cansada ou com a mente inquieta Não, meu sono está regular

Há quanto tempo você percebe esses sinais? *

4 Corpo & Rotina

Qual é seu principal objetivo físico hoje? *

Reduzir inchaço / reter menos líquido Melhorar digestão / trânsito intestinal Aumentar disposição e energia no dia a dia Organizar minha rotina metabólica Emagrecer de forma leve e saudável

Você sente que sua rotina ou alimentação está desorganizada? *

Sim, está difícil manter constância Quero algo mais leve e consciente Já tenho hábitos, mas quero otimizar

Usa algum medicamento ou suplemento atualmente?

Não Sim

5 Alimentação & Cuidados

Como você descreveria sua relação com a comida atualmente?

Equilibrada / consciente Desorganizada / sem rotina Fonte de conforto emocional Algo que me gera ansiedade ou culpa Prefiro não responder

Você segue alguma orientação alimentar no momento?

Não sigo nenhuma dieta específica Reeducação alimentar / alimentação intuitiva Low carb / Cetogênica Jejum intermitente Vegetariana / Vegana Sem glúten / Sem lactose Outro

Faz algum tratamento de saúde ou usa medicamentos? Isso é importante para indicarmos com segurança.

Não faço nenhum tratamento no momento Sim

Tem alergia ou intolerância a algum alimento ou ingrediente?

Glúten / Trigo Lactose / Leite Ovos Frutos do mar / Peixe Amendoim / Castanhas Soja Corantes / Conservantes Nenhum conhecido

Como está sua ingestão de água no dia a dia?

Bebo pouca água / esqueço com frequência Bebo o básico, mas poderia melhorar Tenho rotina de hidratação consistente

6 Sua Expectativa

O que você espera de um acompanhamento mais personalizado?

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